人身保險(xiǎn)合同中，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人傷殘等級(jí)理賠的情況很多，如在機(jī)動(dòng)車第三者保險(xiǎn)以及工傷保險(xiǎn)和雇主責(zé)任險(xiǎn)中更為多見(jiàn)。但是，對(duì)于如何正確適用傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司和投保人、被保險(xiǎn)人、受益人之間時(shí)常出現(xiàn)較大爭(zhēng)議，下面，結(jié)合一起雇主責(zé)任險(xiǎn)的案例略作分析。
先介紹一下基本案情。
甲公司在某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人也是甲公司，雇員明細(xì)表中為其35名員工，每個(gè)員工賠償限額為死亡/傷殘費(fèi)用為30萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用為3萬(wàn)元，誤工費(fèi)用為9千元。某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款有關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任是這樣規(guī)定的：
在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在其雇傭期間因從事保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的工作而遭受意外或者患與工作有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)行疾病所致傷、殘或死亡，符合國(guó)務(wù)院頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條規(guī)定可認(rèn)定為工傷的，依照中華人民共和國(guó)法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。在保險(xiǎn)合同的后面，附加了保險(xiǎn)行業(yè)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。
在保險(xiǎn)期間內(nèi)，甲公司員工郝某的左足因工作受傷，經(jīng)過(guò)醫(yī)院治療花去醫(yī)療費(fèi)五千余元，醫(yī)院建議休息三個(gè)月，醫(yī)療終結(jié)后經(jīng)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，經(jīng)評(píng)定郝某的傷殘構(gòu)成工傷十級(jí)傷殘。
按照有關(guān)工傷的標(biāo)準(zhǔn)，甲公司對(duì)郝某進(jìn)行了6萬(wàn)元的賠償之后去保險(xiǎn)公司理賠，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)和誤工費(fèi)雙方?jīng)]有爭(zhēng)議。但是，對(duì)于傷殘部分，雙方產(chǎn)生了爭(zhēng)議：
甲公司認(rèn)為：應(yīng)當(dāng)按十級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)3萬(wàn)元理賠。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為：按照保險(xiǎn)合同附加的保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)郝某的傷不夠十級(jí)傷殘的標(biāo)準(zhǔn)，而且郝某的左足所受傷害在保險(xiǎn)行業(yè)的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)上找不到相應(yīng)評(píng)殘項(xiàng)目，故而不予理賠。
在進(jìn)行上述案例討論前，筆者就傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簡(jiǎn)單梳理一下。
目前，我國(guó)人身?yè)p害評(píng)殘的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)，一個(gè)是GB/T16180-2014勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)，另外一個(gè)是最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部2016年4月18日頒布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》，該標(biāo)準(zhǔn)自2017年1月1日起施行。
從以上兩個(gè)國(guó)標(biāo)可以看出，除了工傷傷害以外的其他人身?yè)p害評(píng)定，均適用后者標(biāo)準(zhǔn)（含交通事故、意外傷害、打架斗毆等）。
關(guān)于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，鑒于中國(guó)保監(jiān)會(huì)下發(fā)的（1999）237號(hào)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》與當(dāng)時(shí)的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》和《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致，2014年1月全國(guó)金融標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)保險(xiǎn)分技術(shù)委員會(huì)制定了《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)為JR/0083-2013）,該標(biāo)準(zhǔn)并于2014年1月發(fā)布并實(shí)施。對(duì)照以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)，前兩個(gè)國(guó)標(biāo)規(guī)定的可以評(píng)殘項(xiàng)目非常詳細(xì)，技術(shù)含量相當(dāng)高，對(duì)受傷人員做到了基本的、充分的保護(hù)。
反觀后一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，由于是金融行業(yè)協(xié)會(huì)自己制定的，難免有部門立法嫌疑，該標(biāo)準(zhǔn)在傷殘分類的體系上也與兩個(gè)國(guó)標(biāo)不同，顯得簡(jiǎn)單和粗鄙，沒(méi)有很好地保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人的利益，很多構(gòu)成工傷和其他的傷害等級(jí)的在該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中均沒(méi)有得到規(guī)定。
正是由于以上的差異，導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司與投保相對(duì)方認(rèn)識(shí)上的沖突，為了調(diào)和上述沖突，有關(guān)司法機(jī)關(guān)作出了一定的努力。
江蘇省高級(jí)人民法院的《保險(xiǎn)合同糾紛案件審理指南》第12條中指出，發(fā)生保險(xiǎn)事故按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》(該比例表共計(jì)七級(jí)34條）與當(dāng)時(shí)的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》和《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一致的，保險(xiǎn)人按照該比例表進(jìn)行賠付。對(duì)于依照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》與當(dāng)時(shí)的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》和《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成傷殘而按照該比例表找不到對(duì)應(yīng)等級(jí)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照評(píng)定結(jié)論的殘疾等級(jí)，對(duì)應(yīng)該比例表中相應(yīng)等級(jí)的賠付比例賠付。如果按照工傷或者交通事故構(gòu)成八到十級(jí)傷殘的，按照該比例表中的七級(jí)賠付。
江蘇高院的規(guī)定很好了調(diào)和了保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人的矛盾，起到了很好的社會(huì)效果，充分理解了投保人和被保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)的合理期待。
回到上述的案例，筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照工傷傷殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠，本案所涉保險(xiǎn)類型，系責(zé)任保險(xiǎn)。
所謂責(zé)任保險(xiǎn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第65規(guī)定：責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。此保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)在本質(zhì)上是一致的，對(duì)第三者的賠償責(zé)任就是保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠付責(zé)任。本案中，關(guān)于甲公司雇員郝某工傷賠償責(zé)任，由保險(xiǎn)公司來(lái)賠償是符合訂立此保險(xiǎn)合同的合同目的的。保險(xiǎn)公司以適用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)殘顯然在曲解責(zé)任保險(xiǎn)的含義。之所以這樣說(shuō)，是因?yàn)槲覀兌贾?，沒(méi)有機(jī)動(dòng)車交強(qiáng)險(xiǎn)或者商業(yè)保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)公司附加了該行業(yè)評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然也不會(huì)有保險(xiǎn)公司會(huì)這樣做。如果這樣附加了評(píng)定傷殘標(biāo)準(zhǔn)，也與《保險(xiǎn)法》和《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定相違背。
對(duì)于本案而言，應(yīng)該以工傷鑒定機(jī)構(gòu)的工傷鑒定結(jié)論作為賠償依據(jù)。保險(xiǎn)條款第三條的規(guī)定很明確，按照工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定可以認(rèn)定工傷的，應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)公司按照約定負(fù)責(zé)賠償。這里，保險(xiǎn)公司也認(rèn)為按照工傷的標(biāo)準(zhǔn)賠償，難道工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)鑒定出來(lái)的傷殘等級(jí)就不予認(rèn)可嗎？
顯然，保險(xiǎn)公司的觀點(diǎn)是自相矛盾的。如何看待保險(xiǎn)公司一定要以自己的行業(yè)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)適用，筆者認(rèn)為，如果是在意外傷害保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人在對(duì)該行業(yè)評(píng)殘條款對(duì)投保人進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，讓投保人和被保險(xiǎn)人充分理解并同意的情況下，雙方以此來(lái)確定等級(jí)賠付當(dāng)然是合理的，是符合市場(chǎng)法治經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。但是，本案合同目的明確，就是對(duì)工傷賠償作出的約定，應(yīng)當(dāng)適用工傷的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。否則，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害投保人和被保險(xiǎn)人的利益。據(jù)此，分析本文前述討論的案例，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第19條的規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。由此，法院應(yīng)當(dāng)依法確認(rèn)保險(xiǎn)公司的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)無(wú)效。
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